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    醫療糾紛賠償  
    談醫療損害責任的免責事由1
    出處:法律顧問網·涉外www.yjl6.com     時間:2014/3/29 10:43:49

    談醫療損害責任的免責事由1
                
    北京市高級人民法院   單國軍  陳特
                
      
      [疑難問題]
      醫療損害責任的免責事由有哪些?
      [相關法條]
      《侵權責任法》第六十條 患者有損害,因下列情形之一的,醫療機構不承擔賠償責任:
     。ㄒ唬┗颊呋蛘咂浣H屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療;
     。ǘ┽t務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務;
     。ㄈ┫抻诋敃r的醫療水平難以診療。
      前款第一項情形中,醫療機構及其醫務人員也有過錯的,應當承擔相應的賠償責任。


        [典型案例]
      案例1:注射青霉素皮試過敏致患者意外賠償案。武某因右耳疼痛到某醫院耳鼻喉科就診,診斷為:耳前瘺管伴感染,給予青霉素、滅的靈治療。醫院護士按操作規程給患者作完青霉素皮試后,讓武某坐在門口椅子上等20分鐘看皮試結果。后武某出現異,F象,心跳、呼吸均已停止,經搶救無效后死亡。經醫療事故鑒定,鑒定結論為:該病例屬于醫療過程中難以預料的意外。武某近親屬起訴某醫院賠償。 法院認為,某醫院對武某病情診斷正確,用藥也恰當,護士在為其做青霉素皮試中也嚴格按照操作程序進行操作。由于病人本人體內機能的原因產生了高度過敏反應,這種反應是醫療史上罕見的情況,在出現這種情況下,某醫院采取緊急搶救措施,亦無不當。武某死亡原因是其體內潛在的易發并發癥的客觀因素所引起的,某醫院并無過錯,不應承擔民事責任。


      案例2:肖某與某醫院醫療事故損害賠償糾紛案。鑒定結論認為:患兒因排便困難、間斷性嘔吐于2003年12月17日住院,經消化道造影疑診為“全結腸型先天性巨結腸”,醫方未采取能夠確診該疾病的檢查手段(如直腸粘膜活檢、膽堿酯酶測定等)進一步檢查,使疾病未能確診,故醫方告知患方的手術必要性不夠明確,在一定程度上影響了患方對治療措施的選擇,使得家屬不同意剖腹探查,患兒失去了最佳手術時機。醫方與患兒家屬的溝通不夠,未向家屬強調患兒病情可能突發變化。本病例結果為構成一級甲等事故,違反告知義務和其他過失并存,醫方承擔輕微責任。法院據此判決某醫院承擔相應的賠償責任。


      [爭議觀點]
      《醫療事故處理條例》第33條規定了不屬于醫療事故的六種情形。2《侵權責任法》第60條參考《條例》的上述規定,將其中的三種情形規定為醫療機構的免責事由。對于《條例》第33條沒有被《侵權責任法》第60條吸收的三種情形,即《條例》第33條第2、4、6項規定的三種情形,還是否屬于醫療機構的免責事由。實踐中存在不同的看法。沒有爭議的問題是,《侵權責任法》第60條雖然沒有規定不可抗力的問題,但是《侵權責任法》在總則部分規定了不可抗力的問題,因此不可抗力屬于醫療機構的免責事由。對于其余兩種情形,即所謂“醫療意外”和“無過錯輸血感染”,則存在爭議。第一種意見認為,《侵權責任法》第60條沒有對這兩種情形作出規定,因此,它們已不再是醫療機構的免責事由。第二種意見認為,上述兩種情形法律雖沒有規定,但是它們與不可抗力的事由一樣,都能夠為《侵權責任法》第60條第1款第3項即“限于當時的醫療水平難以診療”所概括。也就是說,《條例》第33條第2、3、4、6項羅列的4種情形,都是目前醫療水平難以達到或者解決的醫學難題。
      [理解與適用]
      一、《侵權責任法》第60條規定的三種免責事由
     。ㄒ唬┗颊呋蛘咂浣H屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療
      在醫療活動中,對患者的診療護理一方面需要醫務人員的精心工作,另一方面也需要患者及其近親屬的積極配合。從一定意義上講,患者及其近親屬的積極配合,是充分發揮特定治療措施取得良好效果的重要保證。但在實踐中,有些患者或者其近親屬往往做不到這一點。例如患者或其近親屬不如實向醫務人員陳述有關病史;不按照醫囑服藥;不接受醫生的合理治療措施;患者或其近親屬拒絕緊急情況下的必要手術;擅自離院出走或者擅自采取其他治療手段等;颊咭坏┮虼税l生意外情況或者延誤治療搶救時機而產生損害后果的,也可能會引起醫患之間的醫療爭議。對此類患者或者其近親屬拒不配合醫療機構進行符合診療規范的診療而導致的醫療爭議,有人認為應該運用“受害人自負風險”理論來分析。所謂受害人自負風險,是指受害人自己形成并承擔了危險。該理論認為,此時受害人雖意識到危險的存在,但可能不知道危險造成損害的機率及特定的損害后果,或雖意識到危險存在,而并不希望后果發生。對受害人自負風險的行為,不能一概作為免責事由,而應具體問題具體分析。3
      我們認為,如果完全是因為患者或者其近親屬自身的原因造成損害的,醫療機構不承擔責任。如果患者或者近親屬拒不配合醫療機構進行符合診療規范的診療,但醫療機構也有過錯的,應當減輕醫療機構的賠償責任。例如,醫療機構在解釋醫療專門術語方面存在欠缺,履行告知義務不充分,等等。
     。ǘ┽t務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務
      在患者處于生命垂危等緊急情況下,醫療機構實施的搶救行為具有緊迫性。如對發生車禍,不立即截肢將極可能發生敗血癥造成死亡的垂;颊,只有截肢才能保住患者的生命。此時,很難要求醫務人員像平時那樣作出全面的、非常準確的判斷。因此,在這種緊急情況下,為了搶救患者的生命而采取的緊急醫學措施給患者造成損害的,如醫務人員已經盡到合理診療義務的,醫療機構不應當承擔賠償責任。
     。ㄈ┫抻诋敃r的醫療水平難以診療
      醫學科學處于不斷的發展過程中,迄今為止,人類認識疾病和戰勝疾病的能力還十分有限,對于大量的疾病,醫學仍沒有有效的治療手段。在這種情況下,許多患有疑難雜癥患者的損害按照目前的醫學科學技術可能既無法預見也無法避免,屬于醫學上的不可抗力,醫療機構對此不應當承擔賠償責任。


         二、《侵權責任法》第60條未明確規定的幾種情形
        (一)關于不可抗力
      按照《侵權責任法》第29條的規定,因不可抗力造成他人損害的,不承擔責任。法律另有規定的,依照其規定。該條規定同樣適用于醫療損害責任。因此,如果在診療活動中發生不可抗力的情形導致患者損害的,醫療機構可以免除責任。但在實踐中出現停電致使手術無法進行從而導致患者損害,是否可以認定為不可抗力,需要認真研究。在具備一定條件的醫療機構,在實施手術時,應該配有備用電源,停電不能構成不可抗力。
        (二)關于醫療意外
      《條例》第33條第2項規定,在醫療活動中由于患者病情異;蛘呋颊唧w質特殊而發生醫療意外的,不屬于醫療事故。這就是關于醫療意外的規定。所謂醫療意外,是指醫務人員無法預料的原因造成的,或者根據實際情況無法避免的醫療損害后果。在醫療活動中,醫療意外許多是由于患者病情異;蛘呋颊唧w質特殊而發生的。正如本節所舉的第一個案例中的情形。醫療意外有兩個主要特征:一是醫務人員或醫療機構對損害的發生沒有醫療過失,通常是由于患者病情特殊或者體質特殊引起的。二是損害后果的發生屬于醫療機構或醫務人員難以防范的。具備這兩個特征造成的醫療損害后果,構成醫療意外。4
      我們認為,雖然《侵權責任法》沒有明確規定醫療意外是免責事由。但是,從理論上說,醫療意外應該屬于《侵權責任法》第60條第1款第3項規定的“限于當時的醫療水平難以診療”的一種具體情形。理由是,既然是醫療意外,說明醫療機構沒有過錯,也就是說,醫療意外是與過錯相聯系的概念,醫療意外的評價是以“當時的醫療水平”為標準的,即醫療意外實際上是包含在“限于當時的醫療水平難以診療”這一免責事由之內的。因此,在發生醫療意外時,由于醫療機構沒有過錯,醫療機構當然就不承擔侵權責任。
     。ㄈ╆P于無過錯輸血造成感染造成不良后果的情形5
      血液是重要的醫療用品,無法人工生產,只能從人體身上采集。雖然,在采血之前要對獻血員進行體檢,但是目前仍然存在難以解決的窗口期問題,即有5%左右的獻血員在感染丙型肝炎、艾滋病等血源性疾病的早期,雖然實施了目前的檢查方法卻無法檢測出病毒指標,這種血液被當做正常的血液輸給了患者,造成了患者感染血源性疾病。在這種情況下,血液提供機構(主要是血站)以及醫療機構是否要承擔責任。對這個問題的爭論在《侵權責任法》第59條的制定過程中就表現出來了。6
      首先是關于血站在采供血過程中無過錯的是否應當承擔賠償責任的爭議。在這種情況下,對于血站依法是否應當承擔無過錯責任,有不同意見。目前沒有法律明確規定血站對民事損害應當承擔無過錯責任。依照《產品質量法》第四41條的規定,缺陷產品的生產者應當承擔無過錯責任。因此,對血站責任問題的不同意見就主要反映在對于血液是否屬于“產品”的爭議上,大體有三種意見:1、認為血液不是產品,輸血是醫療搶救和治療病人的重要手段,不同于普通的商品買賣,對血液不應當作為“產品”適用《產品質量法》!懂a品質量法》第2條規定:“本法所稱產品,是指經過加工、制作,用于銷售的產品”。將從供血者身體抽取的血液,進行分裝、貯存、保管、運輸以及加入抗凝劑等,這些工序尚不構成加工和制作。血液的本質特征不是生產勞動的成果,血站也不能生產、制造血液!爸圃臁毖菏侨祟惖囊环N身體機能,血液是從獻血者身上采集而來。輸血不同于普通的商品銷售,而類似于人體組織的移植,其目的是為了滿足患者治療的需要。獻血法規定,國家實行無償獻血制度。血站是采集、提供臨床用血的機構,是不以營利為目的的公益性組織。無償獻血的血液必須用于臨床,不得買賣。血站、醫療機構不得將無償獻血的血液出售給單采血漿站或者血液制品生產單位。公民臨床用血時只交付用于血液的采集、儲存、分離、檢驗等費用。根據這些規定,結合《產品質量法》第2條的規定,應當認為輸血用的血液不屬于“產品”,血站不應承擔無過錯責任。2、認為血液是產品,無過錯輸血感染疾病案件應適用《產品質量法》, 由血液提供者向受害人承擔無過錯責任。輸血用血液( 包括全血與成分血) 與人體內的血液不同, 它經過了加工、制作,盡管過程相對要簡單一些,但如果不經過器械采血、分離、加入抗凝劑等工藝流程, 人體內流出的血液不能自動成為輸血用血液。而且,輸血用血液是血站通過等價交換的方式銷售給醫院, 患者又通過等價交換的方式向醫院支付相關費用后才使用的。3、認為應當將血液視為“產品”,使血液提供者承擔與血液制品生產者相同的責任。相對于輸血用血液,普遍認為血液經過提取分離而形成的血液制品,如凍干血漿、白蛋白、丙種球蛋白和凝血因子等屬于產品。血液與血液制品的來源相同, 都是獻血者體內自然流動的血液( 或血漿) , 只是輸血用血液由血液提供者以較為簡單的工藝流程加工而成, 而血液制品由企業以較為復雜的工藝流程加工制作。如果對“窗口期”等原因造成的輸血感染事件按照不同的規則處理,對血站適用過錯責任原則, 對血液制品生產企業則適用無過錯責任原則, 不符合法律公平公正的理念。因此在無過錯輸血感染疾病案件中,對于血液是否為產品不宜機械考慮,即使血液不是產品,亦應將其視為產品,適用產品質量法由血液提供機構承擔無過錯責任。7
      從《侵權責任法》第59條的內容分析,立法機關實際上是傾向于同意第三種意見的。
      其次是在無過錯輸血患者感染通過血液傳播的病毒性疾病的情況下,醫療機構如何承擔責任的爭議。與血站的情形相似,也有上述三種意見。主張醫療機構不應承擔責任的意見進一步提出,醫療機構只是血站提供血液的使用者。在輸血過程中,醫療機構僅負責檢測患者的血型,以及將血站取得的血液與患者的血樣進行交叉配血檢測。對于從血站取來的血液,醫療機構沒有義務進行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等病毒檢測。醫療機構對血液本身并未收取任何費用。在輸血過程中,醫療機構向患者收取三項費用,包括血站供應價格、儲血費和配血費。其中血站供應價格是由醫療機構代為收取的,要全款支付給血站,屬于患者支付給血站的費用;颊咧Ц督o醫療機構的費用只有儲血費和配血費兩項,分別是血液儲存費用和為患者輸血進行血型試驗和交叉配血試驗的檢驗項目費用。主張醫療機構應當承擔責任的意見進一步提出,醫療機構與其他銷售者相比,更具專業性,對于血液和血液制品,醫療機構都應負有最終的把關責任,這種責任關系著患者的生死存亡,作為專業機構和專業人員,醫院和醫生有能力和責任對血液和血液制品進行鑒別,而患者比一般消費者而言,在專業性方面更處于劣勢。因此,醫療機構的責任不應當比一般銷售者的責任更低。8
      我們認為,輸血感染案件中的受害人與血液提供機構及醫療機構相比是處于被動接受地位的弱者。對于無過錯輸血感染這一不可預料的風險,血液提供者和醫療機構更有控制風險、承擔風險和分散風險的能力。合理保護受害患者的利益,有利于體現公平正義的法律精神,有利于減少醫患糾紛。因此,在“無過錯輸血造成感染造成不良后果”的理解和適用上,不應該將這種情形歸入“限于當時的醫療水平難以診療”。由于法律對此沒有明確規定,需要將來的司法解釋對此進行細化。在相關規定出臺之前,以下兩種做法值得參考。
      1、適用《侵權責任法》59條的規定。依據《侵權責任法》59條,血液提供機構和醫療機構承擔無過錯責任的前提是輸入不合格的血液,而在“無過錯輸血造成感染造成不良后果”情形下,如前所述的處于“窗口期”的血液,雖然實施了目前的檢查方法卻無法檢測出病毒指標,這種血液是被當做正常的血液輸給了患者。因此,應該對“不合格的血液”作寬泛的理解,即包括處于“窗口期”的血液。正是從這個角度分析,有學者認為,對輸血感染,《侵權責任法》第五十九條規定醫療機構應向患者承擔無過錯責任,即患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償,也可以向醫療機構請求賠償。醫療機構賠償后,有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償!肚謾嘭熑畏ā凤@然改變了《醫療事故處理條例》的調整方法,無過錯輸血感染的不屬于醫療機構的免責事由。9
      2、適用公平分擔損失原則!肚謾嘭熑畏ā返24條規定,受害人和行為人對損害的發生都沒有過錯的,可以根據實際情況,由雙方分擔損失。一般認為該條規定不是該侵權損害賠償中的一個獨立歸責原則,而只是對損害結果的分擔原則。對于無過錯輸血感染疾病的糾紛,如果醫療機構及血液中心均無過錯,但適用過錯責任原則又對受害人明顯不公平時,可以適用公平分擔損失的原則,由各方當事人分擔損害結果,即由醫療機構和血站給予患者一定的補償,以適當保護患者的利益,或者達到社會穩定的目的。

    注釋:
     1 若無特別說明,本文所指的免責事由包括減責事由。關于免責事由的不同理解,請參見單國軍著:《醫療損害》(楊立新主編:《侵權責任法判例與賠償系列》之一),中國法制出版社2010年5月第1版,第102頁。
     2 《醫療事故處理條例》第33條規定:有下列情形之一的,不屬于醫療事故:(一)在緊急情況下為搶救垂;颊呱扇【o急醫學措施造成不良后果的;(二)在醫療活動中由于患者病情異;蛘呋颊唧w質特殊而發生醫療意外的;(三)在現有醫學科學技術條件下,發生無法預料或者不能防范的不良后果的;(四)無過錯輸血感染造成不良后果的;(五)因患方原因延誤診療導致不良后果的;(六)因不可抗力造成不良后果的。
     3 周海洋:《醫療事故法定免責事由之分析》,載《科技信息:學術版》,2006年第6期。
     4 楊立新著:《侵權責任法》,法律出版社2010年3月第1版,第473頁。
     5 如果血液提供機構或者醫療機構存在過錯,以致向患者提供的血液不合格,造成患者損害的,血液提供機構和醫療機構應當按照《侵權責任法》第59條的規定承擔侵權責任,這一點并無爭議,本文不再展開闡述。
     6 《侵權責任法》第59條規定:因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷,或者輸入不合格的血液造成患者損害的,患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償,也可以向醫療機構請求賠償;颊呦蜥t療機構請求賠償的,醫療機構賠償后,有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。
     7 王勝明主編:《中華人民共和國侵權責任法解讀》,中國法制出版社2010年1月第1版,第290-291頁。
     8 王勝明主編:《中華人民共和國侵權責任法解讀》,中國法制出版社2010年1月第1版,第292頁。
     9 單國軍著:《醫療損害》(楊立新主編:《侵權責任法判例語賠償系列》之一),中國法制出版社2010年5月第1版,第102頁。


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